A investigação sobre a trágica queda do avião Voepass, ocorrida em 2024, concluiu que uma série de fatores, incluindo falhas mecânicas, alertas ignorados, manutenções inadequadas e uma arraigada cultura organizacional de não reportar anomalias em voos anteriores, foram determinantes para o desastre. Estas foram as principais conclusões divulgadas pelo Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa).
O Cenipa finalizou sua análise aprofundada e tornou públicos os resultados na última quinta-feira, 23 de maio. O relatório detalha as complexas causas que levaram à fatalidade, destacando múltiplos pontos de fragilidade que, somados, culminaram no acidente aéreo.
Queda Avião Voepass: Cenipa Aponta Falhas e Cultura de Silêncio
No dia 9 de agosto de 2024, o turboélice ATR, de fabricação francesa, pertencente à Voepass e com matrícula PS-VPB, despenhou-se na cidade de Vinhedo, localizada no interior de São Paulo, nas proximidades de Campinas. A aeronave estava em rota de Cascavel, Paraná, com destino a Guarulhos, também em São Paulo. O incidente resultou na morte das 62 pessoas a bordo, sendo 58 passageiros e 4 tripulantes, configurando uma das maiores tragédias da aviação civil brasileira em anos recentes.
Inicialmente, um porta-voz da Voepass havia assegurado que a aeronave passara por manutenção de rotina e não apresentava quaisquer problemas técnicos antes da decolagem. Contudo, as descobertas do Cenipa, que contrastam veementemente com essa afirmação, revelaram múltiplas deficiências nas operações de manutenção e na conduta da tripulação.
Fragilidades na Manutenção e uma Cultura de Silenciamento
A investigação do Cenipa não se limitou ao voo acidentado. Uma análise minuciosa dos voos anteriores da mesma aeronave, operados por diferentes equipes, revelou um padrão alarmante. Em diversas rotas entre cidades do estado de São Paulo, foram detectadas situações de formação de gelo e falhas recorrentes no sistema de degelo, equipamento crucial para a segurança de voo. Apesar dessas ocorrências, não houve registro formal dessas falhas no diário de bordo da aeronave, uma omissão que impediu a identificação e correção dos problemas de forma preventiva.
O Tenente-Coronel Fróes, Investigador-Encarregado do Cenipa, pontuou que a observação de três tripulações distintas realizando a “normalização de desvio” de procedimentos indicava uma prática enraizada. “Fizemos uma análise mais ampla e notamos que outras tripulações também faziam isso, o que demonstra uma cultura organizacional”, declarou Fróes, sublinhando que a minimização ou ocultação de falhas era uma prática comum dentro da empresa.
Adicionalmente, as investigações do Cenipa expuseram deficiências críticas nos procedimentos de manutenção da Voepass, que não estariam em conformidade com os requisitos de segurança aeronáutica. Mecânicos entrevistados durante a apuração relataram a prática inaceitável de permuta de componentes defeituosos entre aeronaves. Segundo os depoimentos, peças com falhas eram removidas de uma aeronave, instaladas em outra e, mesmo assim, a aeronave era liberada para voo, comprometendo a segurança de forma gravíssima.
Alerta de Gelo Ignorado e Falhas no Processo Decisório
Durante o fatídico voo de Cascavel para Guarulhos, a aeronave emitiu alertas repetidos sobre o acúmulo de gelo em sua estrutura. O sistema de bordo também sinalizou, por oito vezes, uma queda progressiva na velocidade, diretamente atribuível ao peso adicional do gelo acumulado na fuselagem. O sistema de degelo da aeronave foi acionado, mas falhou em sua função e foi posteriormente desativado pelos pilotos. Apesar dessas graves advertências, não houve alteração no plano de voo original, mantendo a aeronave em rota.
O procedimento padrão, conforme as diretrizes do Cenipa, preconiza que o sistema de degelo deve ser reiniciado após a primeira falha. Em caso de uma segunda falha, a aeronave deve ser conduzida para níveis de voo mais baixos, onde as temperaturas são menos extremas e a formação de gelo é menos provável. No entanto, essas medidas essenciais de segurança não foram aplicadas pela tripulação.
Imagem: agenciabrasil.ebc.com.br
Além das falhas no sistema de degelo, a aeronave possuía uma pane nos limpadores de para-brisa, que deveria ter restringido seu voo apenas para condições de ausência de chuva, com previsão clara de tempo seco uma hora antes da decolagem e uma hora após o pouso. Esta limitação operacional, que visava garantir a visibilidade da tripulação em condições adversas, também parece ter sido desconsiderada.
A abrangência da investigação do Cenipa incluiu a análise de 15 mil voos da Voepass, com o intuito de identificar padrões de falhas. Desses, 1.674 voos apresentaram algum tipo de alerta de degradação de performance. Chocantemente, um desses voos registrou perda de controle em determinado momento, um incidente que jamais foi notificado ao Cenipa, contrariando as normas obrigatórias de segurança aeronáutica. Esta falha de comunicação demonstra a gravidade da cultura de ocultamento de problemas.
O Componente Humano e a Reação Tardia da Tripulação
O diálogo na cabine de comando durante o voo revelou que piloto e copiloto estavam cientes dos alertas emitidos pelo painel. Após pouco mais de uma hora de voo, o copiloto alertou o piloto que havia se esquecido de ativar o sistema de degelo, mesmo após os avisos. Minutos antes da queda, o copiloto expressou preocupação sobre a quantidade considerável de gelo na aeronave, que já havia sido um problema para o sistema de degelo em momentos anteriores do voo.
À medida que a aeronave se aproximava do destino, uma enxurrada de alertas – incluindo excesso de gelo e queda de velocidade devido ao peso – sobrecarregou a tripulação. Simultaneamente, os pilotos lidavam com múltiplos desafios: a execução do procedimento de descida, a gestão dos problemas relacionados ao gelo e as comunicações com a torre de controle para obter autorização de pouso. O Tenente-Coronel Fróes explicou que “o cérebro não consegue gerenciar aquelas informações em excesso. Isso pode ter comprometido a reação deles aos alertas”, evidenciando o impacto do estresse e da sobrecarga cognitiva.
A combinação de fatores — a demora na obtenção da liberação para pouso, o acúmulo de gelo sem o devido controle, as falhas nos sistemas cruciais e a reação tardia e inadequada dos pilotos aos problemas crescentes — contribuíram para a perda gradual do controle da aeronave. O ATR-72 212A da Voepass, sem capacidade de recuperação, entrou em uma rotação em parafuso e colidiu contra o solo. Para aprofundar-se nos detalhes técnicos e nas conclusões oficiais, é possível acessar o relatório completo da investigação no site da Agência Nacional de Aviação Civil, órgão regulador da aviação civil no Brasil, que constantemente monitora a segurança operacional.
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Em suma, a investigação do Cenipa sobre a queda do avião da Voepass de 2024 revela uma complexa rede de falhas mecânicas, operacionais e, fundamentalmente, uma cultura organizacional deficiente. As conclusões reforçam a necessidade de rigor na manutenção, cumprimento irrestrito de procedimentos de segurança e a importância vital do reporte transparente de qualquer anomalia na aviação. Para mais análises aprofundadas sobre segurança e outros temas relevantes, continue acompanhando a editoria de Cidades em nosso portal.
Crédito da imagem: Divulgação/Cenipa